Pomocniczy deksametazon w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych związanym z HIV ad 7

Szacowana zmiana wynosiła -9,2 cm CSF (95% CI, -11,9 do -6,5) w grupie deksametazonu i -3,2 cm CSF (95% CI, -5,8 do -0,5) w grupie placebo (P <0,001) (Tabela 2). Analizy podgrup
Wstępnie przeanalizowane analizy podgrup nie wykazały znaczących różnic między grupami w 10-tygodniowej śmiertelności w żadnej z podgrup – tych określonych według kontynentu, kraju, płci, wyjściowego wyniku w skali Glasgow, stanu antyretrowirusowego, wieku, obciążenia grzybami, CD4 + liczyć, początkowe ciśnienie otwarcia CSF i liczbę białych krwinek CSF. Nie stwierdzono dowodów na niejednorodność efektu (sekcja 9 w dodatkowym dodatku).
Dyskusja
Postanowiliśmy sprawdzić, czy wspomagające leczenie deksametazonem, zapoczątkowane w momencie rozpoznania, byłoby korzystne dla wszystkich pacjentów z kryptokokowym zapaleniem opon mózgowych związanym z HIV. Znaleźliśmy przekonujące dowody na to, że przy dawce i schemacie stosowanym w badaniu takie stosowanie było szkodliwe, ze znacznie zwiększonym stopniem niepełnosprawności i nadmiernymi poważnymi zdarzeniami niepożądanymi, w tym epizodami zakaźnymi oraz zaburzeniami czynności nerek, przewodu pokarmowego i serca. Badanie zostało przerwane wcześniej ze względu na spójne dowody szkody w kilku wynikach. W związku z tym badanie nie miało statystycznej mocy, aby wykazać wpływ deksametazonu na pierwotny wynik śmiertelności po 10 tygodniach. Jednak, zgodnie z dowodami szkodliwości, stosunek ryzyka do przeżycia po 10 tygodniach i 6 miesiącach nie sprzyjał deksametazonowi, a formalne porównanie ryzyka zgonu w 6-miesięcznej grupie sugerowało szkodliwość (P = 0,07) i osiągnął istotność w analizie per-protocol (P = 0,03). Dlatego jest wysoce nieprawdopodobne, aby deksametazon przynosił korzyści takim pacjentom. Spójność wyników w populacjach azjatyckich i afrykańskich oraz we wszystkich wcześniej określonych podgrupach wzmacnia ten wniosek.
Postawiliśmy hipotezę, że deksametazon poprawi wyniki przez zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i powikłań zapalnych oraz zmniejszenie częstości występowania IRIS. Ciśnienie otwarcia tętniaka ścięgnistego zmniejszyło się szybciej u pacjentów otrzymujących deksametazon, ale nie zaobserwowano korzyści z przeżycia, nawet u pacjentów ze zwiększonym ciśnieniem w punkcie wyjściowym. Testy proporcjonalnych zagrożeń sugerują, że wpływ deksametazonu może być zależny od czasu, a nasza analiza eksploracyjna sugeruje, że deksametazon może odnieść korzyść podczas pierwszych 3 tygodni leczenia – możliwe odbicie modulacji ciśnienia. Krótszy czas trwania deksametazonu mógł spowodować inny wynik. Jednak ogólnie działanie deksametazonu jest ujemne.
IRIS jest trudnym problemem zarządzania w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowych. Obecne wytyczne sugerują, że stosowanie glikokortykosteroidów może być korzystne.12,18 Prawie 20% pacjentów rozpoczęło terapię przeciwretrowirusową w ciągu 3 miesięcy przed rozpoczęciem badania. Jest prawdopodobne, że ci pacjenci mieli utajoną infekcję kryptokokową, która została ujawniona i pogorszona przez rekonstytucję immunologiczną indukowaną przez terapię przeciwretrowirusową (tak zwany demaskowanie IRIS). Nawet w tej podgrupie nie znaleźliśmy żadnej sugestii dotyczącej korzyści z leczenia deksametazonem. Paradoksalne IRIS wystąpiło u 13 pacjentów, a badanie nie było w stanie wykryć żadnego wpływu deksametazonu na ten wynik.
[hasła pokrewne: chirurgiczne usuwanie ósemek, implanty zębów, implanty stomatologiczne warszawa ]

Powiązane tematy z artykułem: chirurgiczne usuwanie ósemek implanty stomatologiczne warszawa implanty zębów